UT Southwestern Medical Center is pleased when patients are willing to communicate the stories, experiences, and information about their treatment received at UT Southwestern. Sharing your story can help others who are interested in knowing more about the patient services provided by UT Southwestern health care providers and can help UT Southwestern promote its mission of service.

UT Southwestern respects the privacy of our patients, visitors, and staff. Ensuring that medical information is kept confidential is among our highest priorities. UT Southwestern seeks your permission to use your medical information and your consent to allow us to take and use audio/video/photographic material of you in UT Southwestern’s internal and external communications, and distribute such materials online, in print, and in news media (such as TV, radio, newspapers, and magazines).

To ensure that UT Southwestern is acting in accordance with your wishes, and using your personal information with your authorization, we ask you to complete and sign this form. UT Southwestern will keep a copy of your permission on file.

UT Southwestern Medical Center se complace cuando los pacientes están dispuestos a comunicar las historias, experiencias e información sobre su tratamiento recibido en UT Southwestern. Compartir su historia puede ayudar a otras personas que están interesadas en saber más acerca de los servicios para pacientes proporcionados por los proveedores de atención médica de UT Southwestern y puede ayudar a UT Southwestern a promover su misión de servicio.

UT Southwestern respeta la privacidad de nuestros pacientes, visitantes y personal. Garantizar que la información médica se mantenga confidencial es una de nuestras máximas prioridades. UT Southwestern solicita su permiso para utilizar su información médica y su consentimiento para permitirnos tomar y utilizar material de audio/video/fotográfico de usted en las comunicaciones internas y externas de UT Southwestern, y distribuir dichos materiales en línea, en papel y en medios de comunicación (como televisión, radio, periódicos y revistas).

Para asegurarse de que UT Southwestern actúa de acuerdo con sus deseos, y utilizando su información personal con su autorización, le pedimos que complete y firme este formulario. UT Southwestern conservará una copia de su permiso en el archivo.

I, ______ ______, hereby authorize the University of Texas Southwestern Medical Center (UT Southwestern), to disclose my protected health information and to interview me, and/or my physician(s) about my medical condition and/or to have photographs, print materials, and audio or audiovisual recordings made of myself. I understand that this information may be released by UT Southwestern to the news media or the general public through broadcast media in print or on the internet which may be subject to re-disclosure by them.

I also understand that my information will be released for the following purposes: fundraising, publicity, advertising or marketing for broadcast in print or other media including on the internet. I understand this authorization is voluntary and I may refuse to sign. UT Southwestern may not condition my health care services or payment, or enrollment or eligibility for benefits on the completion of this authorization form.

Unless otherwise revoked, I understand this authorization will expire 50 year(s) from the date of signature. I understand I may revoke this authorization at any time, except to the extent UT Southwestern has relied on this authorization, by sending a written statement of revocation that specifically refers to this authorization to:

Office of Communications, Marketing, and Public Affairs
UT Southwestern Medical Center
5323 Harry Hines Blvd.
Dallas, TX 75390-9060

I understand that if my information would be disclosed for a marketing purpose as defined by the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), then UT Southwestern could receive direct or indirect remuneration from a third party in connection with the use or disclosure of my information.

I understand that the records used and disclosed pursuant to this authorization may include information relating to: Genetic counseling; Human Immunodeficiency Virus (HIV) or Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) treatment: history of drug or alcohol abuse; mental, behavioral health, or psychiatric care; and/or other sensitive information. My consent is required to release the following information:

Por la presente, autorizo a The University of Texas Southwestcm Medical Center (en lo sucesivo "UT Southwestem") para que compana mi información médica salvaguardada y para que me entrevisten a mí, o bien a mi médico sobre mi estado de salud y para que tomen fotografías, impriman materiales y realicen grabaciones de audio o audiovisuales sobre mi caso en particular. Comprendo que UT Southwestern podría divulgar esta información a medios de comunicación noticiosos o al público en general mediante transmisiones de radio o televisión o a través de la Internet, lo cual podría poner la información en manos dc terceros, es decir, otras personas o entidadcs más allá de estos medios.

Por otra parte, comprendo divulgarán mi información para los siguientes propósitos: para fines de recaudación de fondos, publicidad, come:tialización o mercadeo de productos a través de medios de comunicación impresos o no, incluyendo la Internet. Comprendo que esta autorización es estrictamente de carácter voluntario y que puedo negarme a firmarla. UT Southwestern no podrá condicionar mi asistencia médica. servicios. pago. inscripción o elegibilidad para recibir beneficios, basándose cn mi decisión de llenar o no cste formulario o autorización.

A menos que emita yo una cana dc revocación en contrario. comprendo que csta autorización caducará en un lapso de 50 años, contados a partir de la fecha en que se haya firmado el presente documento. Comprendo que puedo Ivvocar esta autorización en cualquier momento que desec. excepto al grado en que UT Southwestem dependa dc dicha autorización. Para revocar o cancelar mi autorización. deberé enviar una notificación por escrito haciendo referencia especfficamente a esta autorización y dirigiéndola directamente a:

Office of Communications, Marketing, and Public Affairs
UT Southwestern Medical Center
5323 Harry Hines Blvd.
Dallas, TX 75390-9060

Comprendo que si divulgan mi información para propósitos de mercadeo, según lo definido por la Ley dc Portabilidad y Seguridad del Seguro Médico (conocida también como The Health Insurance Portability and Accountability Act o HIPAA, por sus siglas cn inglés). entonces UT Southwestern podría recibir remuneración directa o indiæcta en relación con el uso o divulgación de mi información.

Comprendo que los registros utilizados y divulgados de conformidad con esta autorización podrían incluir información concerniente a la consejería de genética, al tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana o VIH o del síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA, es decir, incluyendo datos sobre el historial o consumo de drogas o alcohol. la salud mental o del comportamiento, asistencia psiquiátrica o información considerada como personal y delicada.  Se requiere mi consentimiento para divulgar la siguiente información:

I understand that to the extent any recipient of this information, as identified above, is not a "covered entity" under the Federal or Texas privacy laws, the information may no longer be protected by Federal and Texas privacy law once it is disclosed to the recipient, and, therefore, may be subject to redisclosure by the recipient.

I hereby release UT Southwestern, The University of Texas System, and their Regents, directors, officers, agents and employees from any and all liability, claims, suits, demands, or causes of action whatsoever which I, my heirs, representatives, executors, administrators, or any other person acting on my behalf or on behalf of my estate may have by reason of this authorization or the capture, use, or release of the reproductions.

I have read this form and agree to the uses and disclosures of the information as described. I understand that refusing to sign this form does not stop disclosure of health information that has occurred prior to revocation or that is otherwise permitted by law without my specific authorization or permission, including disclosures to covered entities as provided by Texas Health & Safety Code § 181.154(c) and/or 45 C.F.R. § 164.502(a)(1).

By signing this authorization I represent to UT Southwestern, its agents and employees that I am of sound mind, and that I have read the authorization and fully understand the terms contained herein. I understand that UT Southwestern will provide me with a copy of this signed authorization form.

Comprendo que al grado en que cualquier receptor de esta información, según lo identificado anteriormente. no sen una "entidad cubierta" bajo las leyes de privacidad federales o del estado de Texas, en particular, la infomación podría no estar protegida por dichas leyes una vez que se haya divulgado a terceros y, por tanto, podría quedar sujeta a que la divulgue también el receptor de la misma a otras entidades o personas.

Por la presente, libero a UT Southwestem, The University ofTexas System y sus representantes ejecutivos, dircctores, oficiales, agentes y empleados de toda responsabilidad, reclamo, demanda legal o causas de acción presentada por mí, mis herederos, representantes, albaceas. administradots o cualquier persona que actúe a nombœ mío o del cuerpo de mi herencia por mzones de esta autorización, posesión, utilización o divulgación de reproducciones de mi información.

Por la presente, declaro que he leído este formulario y que estoy de acuerdo en los usos y divulgaciones de información aquf descritos. Así mismo, comprendo que mi negativa a firmar este formulario no implica de manera alguna que se suspenderá o reversará la divulgación de información médica ocurrida antes de haberse recibido mi solicitud de revocación o según Io permitido de otra manera por la ley sin contar con mi autorización previa, incluyendo la divulgación de información a entidades cubiertas, según las disposiciones del código de salud y seguridad de Texas (Texas Health & Safety Code) en su sección 181.154(c) 0 45 C.F.R., sección 164.502(a)(1).

Al firmar esta autorización, doy fe ante UT Southwestern, sus agentes y empleados que estoy cn mi plena capacidad intelectual, que he leído la autorización y comprendo totalmente los términos ahf descritos. Por la presente, comprendo que UT Soutwestern me proporcionará una copia de este formulario de autorización firmado.

If Individual has a legal representative, complete the following:
Si la persona tiene un representante legal, complete lo siguiente: